Bem-vindo(a) a Dr. Rodrigo Berger

ntrodução e Fisiopatologia da Placentação Inadequada

A placentação inadequada constitui a base fisiopatológica das chamadas “Grandes Síndromes

Obstétricas”, que incluem a pré-eclâmpsia (PE), a restrição de crescimento fetal (RCF), o

descolamento prematuro de placenta (DPP) e o óbito fetal intrauterino (natimorto). Em uma

gestação fisiológica, o trofoblasto extravilositário (EVT) de origem fetal invade as artérias

espiraladas uterinas maternas nas primeiras semanas de gestação, convertendo vasos de alta

resistência e baixo fluxo em canais de baixa resistência e alto fluxo. Esse remodelamento

vascular garante um suprimento contínuo e estável de sangue oxigenado para o espaço

interviloso.

Quando esse processo falha, as artérias espiraladas mantêm seu calibre estreito e sua alta

resistência, desencadeando um estado de hipóxia e isquemia placentária crônica. Estudos

recentes identificaram que o fator induzido por hipóxia 1-alfa (HIF-1α) funciona como o hub

mecanístico central que conecta a hipóxia trofoblástica à disfunção mitocondrial, estresse

oxidativo e upregulação transcricional de fatores antiangiogênicos, como a tirosina quinase 1

fms-símile solúvel (sFlt-1) e a endoglina solúvel (sEng) [1]. Esses fatores são liberados

massivamente na circulação materna, onde neutralizam o fator de crescimento endotelial

vascular (VEGF) e o fator de crescimento placentário (PlGF), resultando em disfunção

endotelial generalizada, vasoconstrição sistêmica e ativação da cascata de coagulação.

Polimorfismos Genéticos e a Biologia Vascular Placentária

A avaliação da placentação e da suscetibilidade a perdas gestacionais recorrentes (RPL) deve

contemplar a análise de polimorfismos genéticos que afetam diretamente a fibrinólise e a

regulação do tônus vascular local no leito uteroplacentário

Polimorfismo 4G/5G do Gene PAI-1 (SERPINE1)

O inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) é o principal inibidor da fibrinólise

fisiológica. O polimorfismo de inserção/deleção de uma base de guanina (4G/5G) na região

promotora do gene determina a taxa de transcrição. O alelo 4G promove uma ligação ineficaz

de proteínas repressoras, resultando em maior expressão gênica e níveis plasmáticos elevados

de PAI-1, enquanto o alelo 5G associa-se a níveis basais normais. Uma meta-análise

abrangente confirmou que o genótipo homozigoto 4G/4G está associado a um risco

significativamente elevado de perda gestacional recorrente, com uma razão de chances (OR)

de 2,57 (IC 95%: 1,69–3,90) [2]. Esse estado hipofibrinolítico local favorece a deposição

excessiva de fibrina e microtrombose nas artérias espiraladas, impedindo o remodelamento

adequado.

Polimorfismo I/D do Gene da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA)

A enzima conversora de angiotensina (ECA) desempenha um papel duplo crucial no tônus

vascular, clivando a angiotensina I em angiotensina II (um potente vasoconstritor) e inativando a

bradicinina (um potente vasodilatador). O polimorfismo de inserção/deleção (I/D) de um

fragmento de 287 pares de bases no íntron 16 correlaciona-se com os níveis circulantes e

teciduais da enzima. Indivíduos com o genótipo DD apresentam concentrações de ECA

significativamente maiores. No leito uteroplacentário, esse excesso de angiotensina II promove

vasoconstrição sustentada, isquemia trofoblástica, estresse oxidativo e aumento da agregação

plaquetária, prejudicando diretamente o remodelamento das artérias espiraladas [3].

A Relação entre Inflamação, Parto Prematuro e Óbitos Fetais

A isquemia placentária crônica não se limita a um evento puramente hemodinâmico; ela

desencadeia uma robusta resposta inflamatória estéril na interface materno-fetal que converge

para o trabalho de parto prematuro e óbito fetal. A estabilização do HIF-1α sob hipóxia estimula

a transcrição de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina 6 (IL-6), o fator de necrose

tumoral alfa (TNF-α) e a interleucina 1 beta (IL-1β). Essas citocinas induzem a expressão de

Fator Tecidual pelas células endoteliais e trofoblásticas, ativando a via extrínseca da

coagulação [1].

Estudos mecanísticos publicados em junho de 2026 (Wang et al., Frontiers in Cell and

Developmental Biology) destacaram o papel crítico do eixo piroptose–HMGB1 como um

circuito de retroalimentação inflamatória na interface materno-fetal [4]. A piroptose é uma forma

lítica de morte celular programada mediada pela clivagem de gasdermina D (GSDMD) por

caspases inflamatórias. Durante a ruptura da membrana celular, a proteína nuclear HMGB1 é

liberada no espaço extracelular, onde atua como um potente alarmin ativador de receptores

RAGE e TLR4, promovendo o recrutamento de neutrófilos, ativação de inflamassomos e

O Espectro Contínuo das Gestações Patológicas e Desafios

Diagnósticos

Estudos de revisão publicados em 2026 defendem que as desordens obstétricas clássicas

(RPL, óbito fetal, pré-eclâmpsia e RCF precoce) compartilham uma assinatura imunológica e

endotelial comum, devendo ser gerenciadas como um espectro contínuo de gestações

patológicas [14]. Esse espectro é frequentemente amplificado pela presença de autoanticorpos

(como anticorpos antifosfolipídeos de critérios e não-critérios, FAN e autoanticorpos

tireoidianos) que perpetuam um estado inflamatório crônico na decídua e prejudicam a invasão

trofoblástica inicial.

O Alerta dos Critérios ACR/EULAR 2023 na Síndrome Antifosfolipídeo (APS)

Obstétrica

A aplicação dos critérios de classificação ACR/EULAR 2023 para APS revelou um impacto

clínico devastador sobre a população obstétrica. Uma análise retrospectiva do registro

EUROAPS envolvendo 1.200 mulheres diagnosticadas com APS obstétrica com base nos

critérios de Sydney revelou que 78,67% das pacientes perderam a classificação de APS sob

as novas regras de 2023, restando apenas 21,33% [15]. Essa exclusão massiva ocorreu pela

rigidez do Domínio Clínico 4 (que desvalorizou perdas embrionárias consecutivas não

acompanhadas de óbito fetal tardio), pela exclusão do anticorpo IgM isolado e pela exigência

de limiares de positividade excessivamente altos (>40 unidades) em substituição ao percentil 99

local.

Além disso, um estudo recente de coorte publicado em junho de 2026 (Li et al., Frontiers in

Immunology) avaliou 104 gestantes com restrição de crescimento fetal (RCF) e demonstrou que

o perfil abrangente de anticorpos antifosfolipídeos não-critérios (incluindo IgM aPE, IgM aPS/PT

e aANXA5) é crucial para a estratificação de risco [16]. Gestantes com perfil positivo para

Protocolos Clínicos Práticos (Centro Médico Berger)

Sob a coordenação e supervisão direta do Dr. Rodrigo Berger, o Centro Médico Berger adota

protocolos rigorosos e individualizados para o manejo de gestantes de alto risco com trombofilia

e disfunção placentária.

1. Manejo de Sangramentos na Gestação sob Anticoagulação

O manejo de episódios de sangramento vaginal em pacientes em uso de Enoxaparina

(Clexane) e Aspirina (AAS) deve ser estritamente individualizado com base nas características

macroscópicas do sangramento:

Sangramento Ativo (Cor Vermelho Vivo):

1. Suspensão Imediata: Suspender imediatamente a Enoxaparina e o AAS.

2. Avaliação de Urgência: Realizar ultrassonografia obstétrica transvaginal urgente para

avaliar a viabilidade fetal, presença de hematomas e área de descolamento

corioamniótico.

3. Repouso e Vigilância: Instituir repouso relativo e controle semanal com ultrassom.

4. Retomada Progressiva: Após um período mínimo de 48 a 72 horas de ausência

completa de sangramento ativo, a Enoxaparina deve ser reiniciada com uma dose

reduzida (ex: 20 mg/dia) e escalonada de forma progressiva e supervisionada até

atingir a dose terapêutica ou profilática habitual.

5. Restrição ao AAS: O AAS não deve ser reintroduzido até que a gestação atinja um

período de estabilidade clínica absoluta (mínimo de 7 a 10 dias sem qualquer

sangramento).

Sangramento Antigo (Cor Escura/Castanha):

1. Interpretação Clínico-Farmacológica: O sangramento escuro persistente representa a

liquefação e resolução de um hematoma antigo (retrocorial ou subcoriônico), não

configurando sangramento ativo. Suspender temporariamente o AAS para evitar a

expansão do hematoma, mas manter a Enoxaparina na dose habitual. Em casos de

sinais de hipercoagulabilidade subjacente, deve-se reavaliar a necessidade de aumento

da dose de Enoxaparina.

2. Tratamento Adjuvante: Em caso de descolamento ou hematoma documentado, iniciar

Ácido Alfa-Lipoico (AAL) na dose de 600 mg, por via oral, a cada 12 horas (1.200

mg/dia), mantendo por um período determinado de 14 a 30 dias (ou até a reabsorção

completa do hematoma ao ultrassom) [31]

Manutenção de suplementos vitamínicos e minerais durante todo o período de

amamentação.

Orientação para que a paciente converse com o pediatra sobre o uso de Beyfortus

(Nirsevimabe) para a prevenção de infecções pelo vírus sincicial respiratório (VSR) no

recém-nascido, considerando o contexto de alta vulnerabilidade de filhos de gestantes

de alto risco.

4. Justificativa para o Uso de Corticoide com 34 Semanas

A administração de corticoterapia antenatal com 34 semanas de gestação, mesmo em

pacientes sem previsão de parto iminente para os próximos 7 dias, é uma conduta adotada no

Centro Médico Berger com uma justificativa fisiológica e metabólica clara:

Fundamentação Científica: A Betametasona atua acelerando a maturação enzimática do

fígado fetal. Especificamente, o corticoide induz a atividade da enzima

glucuroniltransferase hepática, responsável pela conjugação da bilirrubina indireta

(lipossolúvel) em bilirrubina direta (hidrossolúvel). Ao promover essa maturação enzimática

precoce, a terapia antenatal reduz drasticamente a incidência de icterícia neonatal por

hiperbilirrubinemia indireta após o nascimento, diminuindo a necessidade de fototerapia

prolongada e internação em unidade de cuidados intermediários [32].

5. Suporte Pós-Transferência de Embriões Congelados (TEC)

Para pacientes submetidas à reprodução assistida com histórico de falhas de implantação ou

perdas precoces associadas a trombofilias e incompatibilidade imunológica:

Manutenção do Clexane: Manter a dosagem de Clexane 60 mg a cada 12 horas (60⁄60)

de forma contínua após a Transferência de Embriões Congelados (TEC), visando otimizar a

perfusão endometrial e prevenir microtromboses precoces no sítio de fixação do blastocisto.

Tolerância Imunológica ao HLA-C Paterno: O sucesso da implantação depende da

interação harmoniosa entre os receptores KIR das células uNK maternas e as moléculas de

HLA-C expressas pelo trofoblasto invasor. Uma menor exposição ou uma incompatibilidade

imunológica favorável ao HLA-C paterno correlaciona-se com um melhor prognóstico de

implantação e menor ativação inflamatória adaptativa deletéria.

Referências Bibliográficas

[1] You K, Tong Y, Sun T, et al. HIF-1α mediated placental ischemic signaling in the development

of early-onset preeclampsia. Redox Biology. 2026;92:104110. DOI